formulier aanvraag voor extra verlof (Bureau Leerplicht)

Betrokken onderwijsinstelling:

Naam directeur: B.A.D. van der Wulp

Naam school:*

Gegevens van de aanvrager ouder(s)/verzorger(s):

Voorletter(s):*

Achternaam:*

Uw e-mailadres:*

Straat + huisnummer:*

Woonplaats:*

Postcode:*

Telefoon:*

Gegevens van de leerling:

Voorna(a)m(en):*

Achternaam:*

Geboortedatum:*

Groep/leerjaar:*

Voorna(a)m(en):

Achternaam:

Geboortedatum:

Groep/leerjaar:

Voorna(a)m(en):

Achternaam:

Geboortedatum:

Groep/leerjaar:

Periode van de aangevraagde vrijstelling:

Vanaf - tot en met:*

Reden tot vrijstelling (zonodig op een bijlage verder toelichten):

Reden:*

Datum:*

Handtekening/naam:*

Eventuele bijlage(n) toevoegen:

* Verplichte velden

Versturen