Contactgegevens

Prof. Waterinklaan 43
3312 KM Dordrecht
078-6141791
Neem contact op

formulier aanvraag voor extra verlof (Bureau Leerplicht)

Formulier vrijstelling geregeld schoolbezoek.
Extra verlof vanwege andere gewichtige omstandigheden
(artikel 11 onder g van de Leerplichtwet 1969)
Gegevens van de aanvrager (ouder(s)/verzorger(s), voogd):
Gegevens van de leerling(en) voor wie vrijstelling wordt aangevraagd:
1e leerling:
2e leerling:
3e leerling:
Zo ja, dan dient u ook bij die school/scholen een verzoek in te dienen.
Periode van de aangevraagde vrijstelling:
Reden tot vrijstelling (zonodig op een bijlage verder toelichten):
* Verplichte velden